Этика в хирургии
В 6 часов утра хирурга разбудила знакомая, попросившая срочно осмотреть ее дочь. По мнению матери, у дочери приступ аппендицита, причем такой тяжелый, что она «сознание теряет». Увидев в постели белую, как мел, покрытую холодным потом 27-летнюю женщину, хирург диагностировал внутреннее кровотечение и определил показания к неотложной операции по поводу внематочной беременности. Больная еле пролепетала, что беременности не может быть и уточнила: «Не должно быть, муж четыре месяца в командировке».
Далее события развивались следующим образом. Хирург организовал перевозку больной в хирургический стационар, оформил историю болезни с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонним параректальным разрезом. Из брюшной полости аспирировано около 1 л крови. Без технических трудностей удалена правая фаллопиева труба. Затем хирург удалил червеобразный отросток. На пятые сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с характерными для аппендэктомии швами в правой подвздошной области и справкой, свидетельствующей об операции (аппендэктомии и сальпингэктомии), которые выполнены по поводу острого аппендицита и правостороннего сактосальпингса.
В этом случае налицо все признаки преступления: фальсификация диагноза при поступлении, выполнение нетрадиционного доступа, необоснованное медицинскими показаниями расширение объема операции, вымышленные диагнозы при выписке. Однако пусть в хирурга бросит камень тот, кто поступил бы иначе...
"Забытые" инородные телаОфицер флота, 35 лет, простудившись во время массового заплыва в холодной воде, около года лечился по поводу пневмонии, осложнившейся абсцессом легкого и эмпиемой плевры. После торакопластики с резекцией 5, 6, 7, 8-го ребер состояние улучшилось, но остался наружный гнойный свищ, с которым больной обратился к моему учителю – профессору Б.Е. Франкенбергу. Мне посчастливилось работать под руководством этого замечательного человека, врача и хирурга. Я ассистировал или наблюдал все его операции. На сей раз Борис Ефимович рассек свищ, вскрыл остаточную полость и дренировал ее. После операции учитель пригласил меня в кабинет и извлек из ящика письменного стола бумажный пакет, в котором находилась пропитанная гноем марлевая салфетка. «Помните, я отправил вас с операционной сестрой сменить перчатки? Когда вы отошли от стола, я вытащил салфетку. Никто этого не заметил. Никто об этом не должен знать. Я лично отдам салфетку оперировавшему хирургу.»
Я запомнил эту историю на всю жизнь. Она служит для меня образцом высокой профессиональной этики. Позволяю себе рассказать о ней почти через 50 лет, когда и учитель, и больной, и допустивший ошибку хирург ушли из жизни.
Женщина, 53 года, обратилась к рентгенологу через 3 месяца после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. Жалуется, что после операции не может наклониться, чтобы зашнуровать обувь: «Что-то мешает...». Рентгенолог обнаружил в брюшной полости тень металлической «подошвы», которую хирурги применяют для оттеснения внутренностей при зашивании раны брюшной стенки. Нижний полюс «подошвы» находился в малом тазу, верхний упирался в диафрагму. «Подошва» служила распоркой, которая препятствовала наклонам туловища вперед.
Рентгенолог сообщил больной, что у нее образовалась спайка, ограничивающая движения. Он лично передал рентгенограмму оперировавшему хирургу. Хирург, собрав бригаду, которая выполняла холецистэктомию, удалил «подошву». Больной сообщили, что спайка рассечена. Выздоровление.
Эта история произошла более 25 лет назад. Благодаря порядочности рентгенолога имена «действующих лиц и исполнителей» благополучно завершившейся хирургической драмы остались тайной.
В следующем эпизоде участвовали врачи, руководствовавшиеся иными этическими принципами. Опытный хирург в областном центре выполнил сельскому жителю гастрэктомию по поводу рака желудка. Гладкое послеоперационное течение. Через месяц у больного появились признаки непроходимости кишечника. В районной больнице во время лапаротомии хирурги извлекли из брюшной полости «забытый» зажим Кохера, о чем сразу же сообщили больному. Затем последовала лавина рапортов от «законопослушных» врачей в вышестоящие инстанции. В итоге – отличный хирург был вынужден уйти из учреждения, где он много лет проработал и пользовался заслуженным авторитетом.
Эта история может служить примером извращенной этики бездарных завистников и непорядочных медицинских чиновников.
Ложная информация об операцииМужчина, 50 лет, поступил с клинической картиной прободной язвы. 10 лет назад перенес холецистэктомию, 2 года назад – операцию по поводу послеоперационной вентральной грыжи. В представленной справке указано, что герниопластика выполнена с применением полипропиленовой сетки. Для доступа в брюшную полость сняты швы с апоневроза. Никаких следов полипропиленовой сетки не обнаружено. Прободное отверстие в двенадцатиперстной кишке ушито. Глухой шов на ране брюшной стенки. Выздоровление.
В этом случае этика нарушена дважды:
– купленная больным сетка не использована и не возвращена пациенту;
– выдана заведомо фальшивая справка, обманывающая больного и дезориентирующая врачей.
В городскую больницу доставлена женщина 25 лет с острым животом. Со слов больной, 3 года назад в районной больнице произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита, о чем свидетельствует рубец в правой подвздошной области. Выполнив срединную лапаротомию, хирург обнаружил отек и инфильтрацию брюшины в правом боковом канале. После рассечения переходной складки «родился» забрюшинно расположенный флегмонозный червеобразный отросток. Аппендэктомия. Гладкое течение. Впоследствии больная рассказала следующее: 3 года назад хирург начал операцию под местной анестезией, «очень долго копался», потом дал наркоз и после операции сообщил, что был «тяжелый аппендицит и трудная операция».
После второй операции при выписке больная получила справку, в которой указано, что она перенесла аппендэктомию по поводу острого аппендицита. Ей разъяснили, что во время первой операции хирург ограничился частичным удалением червеобразного отростка. В оставшейся культе возникло воспаление, и во время второй операции был удален остаток отростка.
Хирург, выполнявший первую операцию, нарушил этические нормы, не сообщив больной, что червеобразный отросток не удален. Второй хирург оказался профессионально и этически на высоте.
Почти аналогичная ситуация произошла в связи с операцией на желчном пузыре. Женщина, 55 лет, поступила с клинической картиной острого холецистита. В правом подреберье был косой рубец, а на руках – справка, свидетельствующая о том, что 2 года назад выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. УЗИ позволило выявить желчный пузырь с множеством мелких камней. Хирург произвел холецистэктомию. Гладкое течение. В последующем уточнено, что первая операция ограничилась холецистостомией. По-видимому, врач, готовивший справку, допустил описку. Однако это не снимает ответственности с заведующего отделением, который поставил свою подпись под ошибочным документом.
Житейские проблемы иногда порождают противоречия между этическими и правовыми нормами.
В 6 часов утра хирурга разбудила знакомая, попросившая срочно осмотреть ее дочь. По мнению матери, у дочери приступ аппендицита, причем такой тяжелый, что она «сознание теряет». Увидев в постели белую, как мел, покрытую холодным потом 27-летнюю женщину, хирург диагностировал внутреннее кровотечение и определил показания к неотложной операции по поводу внематочной беременности. Больная еле пролепетала, что беременности не может быть и уточнила: «Не должно быть, муж четыре месяца в командировке».
Далее события развивались следующим образом. Хирург организовал перевозку больной в хирургический стационар, оформил историю болезни с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонним параректальным разрезом. Из брюшной полости аспирировано около 1 л крови. Без технических трудностей удалена правая фаллопиева труба. Затем хирург удалил червеобразный отросток. На пятые сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с характерными для аппендэктомии швами в правой подвздошной области и справкой, свидетельствующей об операции (аппендэктомии и сальпингэктомии), которые выполнены по поводу острого аппендицита и правостороннего сактосальпингса.
В этом случае налицо все признаки преступления: фальсификация диагноза при поступлении, выполнение нетрадиционного доступа, необоснованное медицинскими показаниями расширение объема операции, вымышленные диагнозы при выписке. Однако пусть в хирурга бросит камень тот, кто поступил бы иначе...
Взаимоотношения мэтра и молодого специалистаЖенщина, 35 лет, страдавшая тиреотоксическим зобом, оперирована молодым хирургом в районной больнице. Выполнена субтотальная тиреоидэктомия. После операции появились признаки паратиреопривной тетании. Введение препаратов кальция позволяло снять приступ судорог, но не приводило к стойкому улучшению. Больная была направлена на консультацию в центр эндокринной хирургии. Консультировавший больную крупный специалист в пух и прах раскритиковал «неуча-хирурга», которому «нечего лезть не в свое дело». Родственники подали жалобу в прокуратуру. Эксперты заключили, что паратиреоидная недостаточность после операции на щитовидной железе – тяжкое осложнение, нередко зависящее от атипичных анатомических особенностей пациента, а не от технических ошибок хирурга. В течение полугода приступы тетании становились все реже и в конце концов прекратились. Оперировавший больную молодой врач пережил одну из своих первых хирургических драм. Давать этическую оценку поведению «хирурга с именем» мне бы не хотелось.
Опытный, известный в городе хирург проводил вечерний обход в хирургическом отделении. В одной из палат он вальяжно остановился у постели больной, оперированной накануне по поводу зоба, и попросил ее «сосчитать до пяти». Услышав хрипловатый голос, он бросил многозначительный взгляд на свиту молодых хирургов, приоткрыл рану под повязкой, недоуменно пожал плечами и величественно покинул палату. Вот и все. Ничего не было сказано. Тем не менее мимика, интонация, авторитет популярного врача сработали, и больной стало ясно, что ее голос не понравился мэтру, разрез сделан не там, где полагается, оперировал ее недостаточно квалифицированный специалист, и вообще неизвестно, чем все кончится. Пришлось приложить немало усилий для восстановления психо-эмоционального состояния больной.
32-летней женщине удален анальный полип. Через 5 дней она, взволнованная и испуганная, вернулась в отделение. Хирург поликлиники, продлевающий больничный лист, критически взглянув на справку, изрек: «Ну зачем вы у них оперировались? Они ведь не проктологи». Женщина недавно похоронила мужа, который умер от рака прямой кишки. Она пришла в отделение выяснить, что же ей «не так сделали».
Неосторожное слово может и убитьЖенщина, 45 лет, перенесла радикальную операцию по поводу рака тела матки. Больная считала, что ей была удалена фибромиома. В соответствии с действующими правилами она ежегодно проходила ВТЭК. Через 5 лет после операции при полном клиническом благополучии она прочла неосторожно оставленный на столе документ с истинным диагнозом. Рак! Вернувшись домой, она приняла смертельную дозу снотворного. При судебно-медицинском вскрытии не выявлено ни рецидива, ни метастазов.
Всем ли больным можно сообщать истинный онкологический диагноз? Перед врачом, решающим этот вопрос, стоят трудные этические, юридические и психологические проблемы. В нашей стране многие пациенты, к сожалению, ассоциируют онкологический диагноз со смертным приговором. Им опасно открывать истинную сущность заболевания. Есть больные, которые знают свой диагноз. Они легко расшифруют фальшь и потеряют доверие к врачу. Индивидуальный дифференцированный подход к каждому пациенту доступен врачу, обладающему сильным интеллектом, высоким образовательным цензом и тонким психологическим чутьем. Одаренные такими качествами врачами были Шиллер и Швейцер, Даль и Чехов, Вересаев и Булгаков.
Непрофессиональное вмешательство высокого начальстваДевочка, 14 лет, доставлена в хирургическое отделение в 23 часа. Полтора часа назад, танцуя босиком на ковре, почувствовала колющую боль в стопе. На рентгенограмме между 1 и 2 плюсневыми костями правой стопы обнаружена тень патефонной иглы. Хирургическая бригада была занята выполнением неотложных полостных операций, и ответственный хирург принял решение госпитализировать больную и оперировать ее утром под рентгеноскопическим контролем. В 3 часа ночи раздался телефонный звонок. Секретарь обкома, оказавшийся приятелем родителей девочки, потребовал немедленно выполнять операцию. Ответственный хирург, окончив очередную лапаротомию, в 5 часов утра взял больную на операционный стол, рассек кожу над предполагаемой локализацией инородного тела и... не нашел иглы. Операцию предполагалось продолжить в рентген-кабинете. Представляя утром больную заведующему отделением, дежурный хирург побледнел и еле слышно произнес: «Это не та нога!».
Утренняя смена извлекла иглу, и девочку благополучно выписали. Хирург через сутки был доставлен в реанимационное отделение с инфарктом миокарда. На него было заведено уголовное дело, которое не дошло до суда, так как следователь доказал, что врачебная ошибка совершена в связи с переутомлением на 19-м часу непрерывной работы. Хирург выздоровел, но к работе по профессии не вернулся.
Эта история демонстрирует губительность непрофессионального вмешательства в лечебный процесс руководителей любого ранга.
Необоснованное расширение показаний к операцииПо-прежнему велика доля «невинных» червеобразных отростков, удаленных во время операций по поводу предполагавшегося острого или хронического аппендицита. Мотивы расширения показаний к аппендэктомии различны. Молодые хирурги заинтересованы в освоении техники. Заведующие отделениями – в увеличении хирургической активности. Оперирующие хирурги (что греха таить) надеются на благодарность больных. Напрасная аппендэктомия – не безобидная операция. Истинная причина болей в животе остается невыявленной, а необоснованное чревосечение часто оставляет после себя спаечную болезнь. И того, и другого можно избежать с помощью лапароскопии. Однако диагностическая и лечебная лапароскопия в хирургии аппендицита не заняла приоритетного положения, которое ей принадлежит в хирургии желчнокаменной болезни. Распространению лапароскопии препятствуют хирурги, применяющие традиционный открытый доступ к червеобразному отростку. Мотивы, тормозящие внедрение лапароскопии в хирургию острого и хронического аппендицита, далеки от этических норм.
Недопустимо широко ставят показания к операциям по поводу доброкачественных гормональных дисплазий молочной железы, особенно при диффузной форме мастопатии. Размахивая «пугалом предрака», онкохирурги и маммологи склоняют больных к операции. Выполнив лампэктомию, они с торжеством показывают пациенткам удаленный препарат и результаты морфологического исследования, подтверждающие множественные кисты и аденомы на фоне фиброза. В качестве аргумента, оправдывающего показания к хирургическому лечению мастопатии, выдвигается профилактика рака. О том, что в обеих молочных железах остаются точно такие кисты, аденомы и участки фиброза, врачи умалчивают. Нормы врачебной этики должны препятствовать хирургическому вандализму, камуфлированному под профилактику рака.
Кажущаяся простота и малотравматичность эндоскопических технологий расширили показания к лапароскопическим операциям по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Соскальзывание кардиального отдела и дна желудка в средостение обнаруживаются при рентгеноскопии у многих людей. Однако при отсутствии признаков рефлюксной болезни пищевода, дисфагии, ущемления, кровотечений показаний к операции нет. К сожалению, операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко выполняют без достаточных показаний. Мотивы таких хирургических вмешательств разнообразны: приобретение опыта, набор материала для диссертации, престижность новой методики, меркантильные соображения. Эти мотивы далеки от интересов больного. О.Е. Бобров в замечательном эссе «Медицина: нравы, судьбы, бесправие» приводит афористичный закон Кохрейна: «Доступность операции – еще не показатель того, что ее надо делать». Больные расплачиваются за повышенную активность хирургов серьезными осложнениями – нарушением проходимости пищеводно-желудочного перехода, травмой блуждающих нервов. Операция не должна быть опасней заболевания, по поводу которого она предпринимается. Этот принцип хирургической этики не должен нарушаться никогда.
Находясь в командировке в одной из зарубежных стран, я наблюдал, как врач-уролог разрушал обтурирующий камень мочеточника дистанционным ультразвуковым воздействием. Камень эффектно фрагментировался буквально на глазах. На стороне поражения был гидронефроз. Я позволил себе заметить, что сначала следовало наложить нефропиелостому, которая увеличит шансы на сохранение функции почки. Ответ врача меня ошеломил. «Больной хочет, чтобы я разрушил камень. Я его разрушаю. Если почка после ликвидации обструкции не начнет работать, я ее удалю». Врачам моего поколения, воспитанным на высоких принципах отечественной медицинской этики, такой подход непонятен.
Одним из самых неэтичных (и опасных!) вариантов расширения показаний к хирургическому вмешательству стало родоразрешение путем кесарева сечения. Совершенствование хирургической техники и появление современных средств обезболивания привели к лавинообразному росту числа кесаревых сечений. Пренебрежительное отношение к опасностям и осложнениям этой древнейшей операции проявилось в распространении этакого лихого жаргонного словечка – «кесарить». (Из услышанного: – Что там в операционной? – Кесарят роженицу.) Есть родильные дома, в которых среди показаний к кесареву сечению значится... «по желанию роженицы». Забывают, что кесарево сечение осложняется кровотечением, эндометритом, перитонитом, сепсисом, которые чреваты калечащей гистерэктомией. Уместно напомнить крылатую фразу: «Хирургия стала безопасной для больных. Надо обезопасить больных от хирургов».
Нерезектабельность и инкурабельностьМужчина, 50 лет, обратился по поводу дисфагии, препятствующей глотанию воды. Год назад в другом лечебном учреждении была попытка операции по поводу рака желудка. В справке указано, что опухоль нерезектабельна, операция ограничилась лапаротомией. Планируя симптоматическую операцию, хирург предпринял чревосечение, при котором обнаружил тотальное поражение желудка эндофитной формой рака без отдаленных метастазов. Выполнена гастрэктомия (через год после первой бесплодной операции!). Гладкое течение. Через 2 года признаков рецидива или метастазов не выявлено.
Понятие нерезектабельности складывается из объективных и субъективных компонентов. К субъективным относятся технические возможности хирурга. Первую операцию проводил хирург, не подготовленный к гастрэктомии. Встретившись с проксимальным раком, хирург отступил (и правильно сделал!). Вместо того, чтобы направить больного к компетентному специалисту, он подписал пациенту смертный приговор. К сожалению, такие случаи не единичны.
Женщина, 39 лет, обратила внимание на значительное увеличение живота. Онкогинеколог, определив асцит, диагностировал IV стадию рака яичника, квалифицировал состояние больной как инкурабельное и направил пациентку в поликлинику для симптоматического лечения. Больная обратилась к хирургу, который, усомнившись в диагнозе и прогнозе, выполнил лапаротомию. Оказалось, что большую часть объема живота занимает гигантская забрюшинная липома. Хирург удалил липому весом в 12,5 кг. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Интересна реакция онкогинеколога, у которого больная оставалась на учете. Увидев преобразившуюся после операции больную и прочитав справку, он сказал: «Как, вы согласились на операцию? Вы ведь могли остаться на операционном столе!».
Плохо, когда языком управляет не кора головного мозга, а кора надпочечников!
«Честь мундира»Тучный мужчина, 29 лет, вскоре после сытного ужина поступает в хирургический стационар, где диагностируется острый панкреатит, и больного начинают готовить к операции. Мать больного, врач, обращается к начмеду с просьбой пригласить на консультацию хирурга из другой больницы. В консультации ей отказывают, пациенту делают премедикацию и везут в операционную. Тогда мать решается на рискованный поступок. Она сняла сына с носилок и отвезла его к хирургу, консультации которого добивалась. При исследовании в другой больнице показаний к неотложной операции не обнаружено. Проведена детоксикационная терапия, и на третьи сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
В этой истории неэтично все – и отказ в консультации, и отказ коллеге, и необоснованная поспешность в определении показаний к операции. Вопреки принципам медицинской этики «честь мундира» была поставлена выше интересов больного.
Отказ больного от операцииОтказ больного или отсутствие согласия родственников на операцию по закону исключают возможность хирургического вмешательства. Мотивы отказа различны: религиозные, недоверие к хирургу, неверие в возможности хирургии, панический страх перед операцией. Между тем, асфиксия, обусловленная дифтерийным крупом или инородным телом, диктует жизненные показания к трахеостомии. Что делать? Родственники – не профессионалы, они не понимают опасности и надеются на благоприятный исход консервативного лечения. Если больной умрет без операции, врача обвинят в том, что он не выполнил профессиональный долг. Если больной умрет после операции, те же родственники обвинят врача в том, что он поступил вопреки их воле, преступил закон и лишил больного шанса преодолеть критическое состояние с помощью лекарственного лечения. Проще всего считать, что врач обязан убедить больного или родственников в необходимости операции. К сожалению, когда больной в асфиксии, на это нет времени.
Однажды хирург, исчерпав все доводы убеждения, вырвал уже не дышавшего 3-летнего ребенка из рук обезумевшей матери и выполнил трахеостомию. Ребенка удалось спасти. А если бы не удалось?.. Конфликт между этическими нормами и требованиями закона не имеет однозначного решения. Хирург, поставив судьбу пациента выше собственной, поступил в соответствии с высокими требованиями профессиональной этики.
Женщина, 40 лет, доставленная с ущемленной паховой грыжей через 3 часа после ущемления, категорически отказалась от операции. Удалось выяснить, что больная, инженер-экономист, принадлежит к секте, запрещающей какие бы то ни было хирургические манипуляции. Зам. главного врача, зав. отделением и дежурный хирург подписали акт о введении тиопентала. После введения препарата грыжевое выпячивание вправилось, но показания к операции сохранялись в связи с длительным сроком ущемления. Пока готовились к операции, больная проснулась и активно воспрепятствовала транспортировке в операционную. На следующий день она покинула клинику. Находившиеся в палате больные, в присутствии которых врачи разъясняли смертельную опасность отказа от операции, вынесли однозначный вердикт: вера сильнее медицины! А если бы вправившаяся кишка омертвела и развился перитонит? Те же больные обвинили бы врачей в преступном бездействии.
Организация неотложной хирургической помощиОколо 15 лет назад делегация медицинских работников посетила госпиталь «Шок – травма» в г. Балтимор (США). Внезапно звуки колокола оповестили персонал о том, что прибывает вертолет с тяжелым больным. Шеф дежурной бригады сообщил, что пострадавшего мотоциклиста сбил грузовик на окружной дороге штата. У него политравма с повреждением головы, грудной клетки, живота и бедер. На вопрос о прогнозе шеф пожал плечами и ответил, что они сделают все, чтобы сохранить пациенту жизнь. В ответ на вопрос о стоимости такого объема медицинской помощи он улыбнулся и сказал: «Страховой компании не повезло.» Тогда мы продолжили свое неделикатное интервью, спросив: «А если больной окажется незастрахованным?» Он снова улыбнулся и сказал: «Тогда не повезло нам».
Мы не столь наивны, чтобы предполагать, что у капиталистов все гуманно и этично. Отнюдь нет. Но равняться следует на лучшие образцы. К сожалению, некоторые наши хирурги и организаторы здравоохранения, отказавшись от всего положительного, что было в социалистическом прошлом, взяли в рыночную экономику, в вожделенное капиталистическое будущее лишь отрицательное. Об этом свидетельствуют следующие истории.
Мужчина, 35 лет, направлен поликлиникой в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Дело происходит в городе с миллионным населением, где нет больницы скорой медицинской помощи. Неотложную хирургическую помощь оказывают многие стационары по специальному графику в зависимости от «приемного» или «неприемного» дня, района обслуживания, служебной принадлежности пациента (железнодорожник, докер, военнослужащий), специализации так называемых центров (желудочно-кишечных кровотечений, заболеваний поджелудочной железы, чистой или гнойной гинекологии и пр.). Сын привозит больного в одну из городских больниц – отказывают в госпитализации в связи с тем, что у них «неприемный» день. Во второй больнице его не принимают, так как он «не из того района». Лишь в третьем учреждении его госпитализируют и оперируют: перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. Метания по городу заняли около четырех часов.
Женщина, 28 лет, страдающая хроническим воспалением придатков матки, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боль в низу живота. Дежурный гинеколог диагностировал обострение хронического аднексита и направил больную в отделение гнойно-септической гинекологии, не обеспечив ее специальным транспортом. В такси состояние больной катастрофически ухудшилось, она потеряла сознание и была доставлена в «гнойное» отделение с артериальным давлением 70/40 мм рт. ст. Лапаротомия: нарушенная трубная беременность с кровопотерей 700 мл. Тубэктомия, реинфузия крови. К счастью, больная выздоровела.
Соблюдение врачами элементарных этических норм, безоговорочно требующих оказания неотложной помощи ургентному больному, может коррегировать плохую организацию ургентной хирургической службы и предотвратить опасные осложнения.
Мужчина, 45 лет, доставлен случайным транспортом с острой болью в животе в коммерческую больницу. После ряда диагностических исследований верифицирована прободная язва. Больному предложена операция и определена ее стоимость. Поскольку все имевшиеся деньги больной потратил на диагностику, его каретой «скорой помощи» перевезли в городскую больницу, где выполнили лапаротомию, ушивание прободного отверстия. Выздоровление.
Диагностические процедуры, оформление документов, перевозка пациента заняли 3 часа. Клиническая картина прободной язвы у этого больного относилась к так называемым студенческим случаям. Для безошибочного диагноза достаточно было положить руку на «доскообразный» живот, не вводя пациента в расходы ненужными дорогостоящими анализами и исследованиями.
Возмутительная история произошла с 32-летним мужчиной с травмой живота, которого из-за отсутствия необходимых средств из коммерческой больницы переправили в городскую. Его доставили с едва прощупываемым пульсом, артериальным давлением 70/40 мм рт. ст., гемоглобином 60 г/л. Во время лапаротомии обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия. Объем реинфузии крови из брюшной полости составил 1 л. Выздоровление.
Если бы врачи соблюдали нормы медицинской этики, они не перевозили бы нетранспортабельного больного в другие медицинские учреждения, ссылаясь на коммерческий статус своей больницы. Беспомощность государства в обеспечении медицинской помощи населению, разворовывание крох, которые выделяются госбюджетом или поступают как гуманитарная помощь, коммерциализация медицинских услуг – все это привело к забвению гуманных принципов, воспитанных многими поколениями врачей. Ссылки на рыночную экономику, рентабельность, капиталистический путь развития не могут служить оправданием уродливых взаимоотношений между государством, органами здравоохранения и гражданами, нуждающимися в медицинской помощи. Пациент не виноват в том, что он оказался не в тот день, не в той больнице, не с тем заболеванием, да еще и без денег. Неотложная помощь должна быть оказана ургентному больному в том лечебном учреждении, в которое он обратился или был доставлен. Таковы непреложные требования врачебной этики. В цивилизованном обществе принципы деонтологии стоят выше экономических аргументов.
Средства массовой информации и медицинская этикаОсобое место этическим проблемам медицины уделяют средства массовой информации. История знает немало примеров, когда их роль оказывалась роковой. Такова кампания по обвинению профессора Плетнева в отравлении М. Горького – «дело врачей», всколыхнувшее в 1952-1953 гг. весь цивилизованный мир. В наше время свобода слова обернулась вседозволенностью. Потоки клеветы, обрушившись на одного из лучших хирургов страны, академика М.П. Павловского, приостановили развитие отечественной трансплантологии.
Газеты, радио и телевидение рекламируют бабушку Маню, целителя Пантелеймона, верховных шаманов то ли Чукотки, то ли Камчатки, компьютерных диагностов и «психоэнергетиков с подпиткой из космоса», очистителей всевозможных органов. Эти рекламы напоминают объявление в торговых рядах одесского Привоза: «Чурчхела – помогает от печени, для сердца и против головы». Воспитанный на доверии к средствам массовой информации обыватель попадает на крючок, общается с шарлатанами и в конце концов обращается к традиционной медицине, когда время упущено и помочь невозможно. Наибольшую опасность такая реклама представляет для онкологических больных.
Безудержно растущий ассортимент лекарственных препаратов требует постоянной информации, которая должна быть адресована врачам, и только врачам. К сожалению, кто платит деньги, тот заказывает музыку. В эфир и в печатные издания поступает доступная всем реклама, которая способствует самолечению, неконтролированному применению медикаментов с тяжелыми последствиями для больных. Широковещательная реклама лекарственных препаратов в средствах массовой информации должна быть запрещена. Давайте перестанем прислушиваться к политизированным воплям псевдодемократов, предостерегающим от восстановления цензуры и ограничения пресловутой свободы слова. Этическая цензура, защищающая общество от социально опасной пропаганды, необходима.
Самореклама никогда не поощрялась нормами этики. С известной долей иронии можно терпимо относиться к самовосхвалению, когда с телевизионного экрана или с газетной страницы с упоением сообщают, что только у нас есть современная диагностическая аппаратура, только наши хирурги умеют оперировать, только мы знаем программу лечения больного. Чувство юмора обеспечивает телезрителям и читателям толерантность к таким выступлениям. К сожалению, самолюбование обычно переходит в шельмование тех, кто принадлежит к иным школам и, следовательно, не умеет ни диагностировать, ни оперировать, ни обеспечивать адекватное лечение. В качестве доказательств в средствах массовой информации приводят примеры врачебных ошибок со ссылками на конкретных больных. Пресловутая свобода слова оборачивается разглашением врачебной тайны. Ликвидация цензоров как специальной службы не означает отмены внутренней цензуры, определяющей границы допустимого.
Анализ ошибокН.И. Пирогов оставил классические образцы гласного анализа собственных ошибок. В обществе деформированной морали этот важнейший педагогический принцип изжил себя. Предание гласности допущенных ошибок стало опасным. Администраторы от медицины используют информацию об ошибках для взысканий, а следственные органы – как улики против врача. Объективный анализ уступил место процедуре комиссионных проверок, направленных не на исследование обстоятельств, а на поиск криминала с последующими организационными и другими выводами. Использование врачебных ошибок в качестве «оружия нападения», свидетельствующее о потере этических ориентиров, исключает возможность гласного анализа как средства обучения и наносит серьезный урон системе медицинского образования.
Этика в хирургии
С.А. Гешелин, д.м.н., профессор
yaplakal.com