Как говорит блогер-пилот Denokan: "Конспирологи набежали".
Конечно выше уже многое было написано, возможно повторюсь, но:
1. При осуществлении векторения на этапе подхода диспетчером был допущен ряд неточностей, которые затруднили понимание экипажем дальнейшей схемы
выполнения захода на посадку. Перед выполнением третьего разворота воздушное судно находилось на 750 метров выше установленной схемы захода. Несмотря на это, диспетчер не продолжил векторение ВС, а разрешил экипажу выполнение третьего разворота "по готовности", что могло увеличить рабочую нагрузку на экипаж. Неточности, допущенные диспетчером напрямую с причиной АП не связаны.
2. У самолета имелись отложенные дефекты (отложенный дефект - отказ какого-либо оборудования, не связанного с безопасностью полета. Использование не допускается), в том числе автомат тяги. В ходе расследования катастрофы было выявлено, что не смотря на дефект автомата тяги, он использовался во всех 7 полетах. Свидетельствует о низкой культуре в области безопасности полетов у летного состава авиакомпании.
3. По результатам проведенных исследований, Комиссия не выявила признаков отказов каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете до момента столкновения с землей. Т.е. самолет был ИСПРАВЕН!!! до момента столкновения с землей.
4. Пилоты имели маленький опыт работы в двухчленном экипаже, так как до переобучения на Б737 работали на отечественной технике с 3 и более членами экипажа.
5. В ходе расследования установлено, что переподготовка КВС и второго пилота не соответствовала требованиям нормативных документов. Были выявлены значительные нарушения.
Оба пилота проходили обучение техническому английскому языку в
несертифицированном учебном заведении. Преподаватели, проводившие обучение, не имеют авиационного, лингвистического или педагогического образования. Уровень владения языком вторым пилотом не позволял ему в полной мере знакомиться с технической документацией, имеющейся для данного типа ВС только на английском языке.
6. По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в
Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью.
7. В течение по крайней мере последних 30 минут полета уровень психо-
эмоционального напряжения КВС на 40-70% превышал нормальный рабочий
уровень. Наиболее вероятными причинами повышенного психо-эмоционального напряжения КВС явилось наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.
8. Пожалуй самое главное:
На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно
допускались существенные отклонения от установленной технологии работы
(SOP), а именно:
- обязательный взаимоконтроль работы пилотов (принцип "CROSS-CHECK")
не осуществлялся;
- изменение режимов полета, как правило, производилось без
информирования второго члена экипажа;
- озвучивание изменений режимов полета и показаний FMA (call outs) не
производилось;
- контрольные карты не зачитывались;
- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы
захода, не производилась;
- установленное распределение обязанностей между PF - PM четко не
выполнялось, управление ресурсами экипажа (CRM) было
неудовлетворительным;
- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без
необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах
полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;
- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета
и захода на посадку, не выдерживались.
В решающей стадии полета, в условиях стресса, под вилянием усталости и алкоголя, КВС принял управление на себя резким отклонением штурвала ввел самолет с креном в 70 градусов вправо, затем КВС резкими несоразмерными движениями штурвала по крену ввел самолет в
интенсивное левое кренение, с последующим переворотом через левое полукрыло и интенсивным снижением с углом тангажа до 65° на пикирование. Вывести самолет из такого положения без запаса высоты было невозможно.
Таким образом причиной катастрофы стал комплекс причин, главная из которых совсем не алкоголь, а низкий уровень подготовки пилотов и отсутствие культуры безопасности полетов. Но для многих людей благодаря СМИ, главная причина: бухой КВС.
Думаю похожие причины будут и по Б737 в Казани. Многобукв, у меня все.
P.S. Да, про авиагоризонт забыл. В ходе расследования катастрофы были проведены исследования, сравнение авигаризонта на советскй технике (ту134) и Б737. Вкратце, у наших самолетов при крене значок самолетика наклоняется, на Б737 земля наклоняется, а значок самолета неподвижен.
Это сообщение отредактировал MrLeshak - 3.04.2015 - 11:33
yaplakal.com