Алексей Викторович Каменев, президент Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики
Здравствуйте, уважаемые коллеги. 150 лет назад у известного писателя Лескова известный немецкий общественный деятель спросил: почему в вашей стране так долго живут люди, такое хорошее отношение к здоровью у людей? Видимо, потому что в Европе плохие условия и плохая погода. Вот такой был диалог. Это было 150 лет назад. В 1913-1914 гг. у нас было лучшее здравоохранение в мире. У нас были лучшие профессионалы в мире, которые известны и на которых мы все учимся. Поэтому я бы хотел в своем докладе немножко остановиться на частной системе, на рынке и сделать кое-какие выводы.
Частная система здравоохранения появилась в РФ сравнительно давно. Первые ростки – в 1988 году – с принятием закона «О кооперации в СССР». Следует обратить внимание, что в этот период действовали нормы 42-й статьи и 40-й, которые закрепляли право граждан на охрану здоровья, которое обеспечивалось бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения. Упоминание о частной системе появилось в 1993 году, с принятием Конституции РФ. В этом же году принимаются «Основы законодательства об охране здоровья граждан», где определяется правовой статус частных медицинских организаций, для которых вводятся существенные ограничения.
Несмотря на препятствия, возникшие у частных медицинских организаций в период их становления, за 24 года существования частная система, изначально ориентированная на рыночное развитие, стала самой динамичной отраслью российской экономики по развитию. Одним из системообразующих в частной системе здравоохранения является первая общероссийская ассоциация. Частная система действует в условиях конкурентной среды и прочно занимает свои позиции на рынке медицинских услуг. В основном, в работе частной медицины все информационные и материальные ресурсы направлены на то, чтобы поддержать успешное взаимодействие врача и пациента. Человек, непосредственно оказывающий медицинские услуги, - это ключевая фигура в нашей системе. Весь персонал любой частной клиники, ее ресурсы существуют для того, чтобы поддерживать врача в обеспечении медицинской помощи пациентам.
Главенствующий принципом успешного функционирования является ответственность, высокие стандарты и эффективность системы качественного страхования. Это и принципы рынка. Частное здравоохранение является единственной системой, адаптированной к рыночным условиям.
О рынке – предпосылки к зарождению рынка медицинских услуг следует отнести к 1980-м годам, когда в стране стал ощущаться дефицит бюджетных средств, необходимых для обеспечения одинакового для всех уровней всеобщей бесплатной медицинской помощи. Именно в этот период началась порочная практика теневых платежей, в которой, по сути, была договоренность двух лиц: врача и пациента. Государство здесь не принимало никакого участия, а, наоборот, квалифицировало это явление незаконным. Хотя, с одной стороны, всячески пресекало это, но, с другой стороны, закрывало глаза. Здесь надо вспомнить выражение И.Сталина: «Хорошего врача народ всегда прокормит, а плохие нам не нужны».
Это была колоссальная ошибка, я считаю, все мы так считаем. Однако объективные экономические условия позволили распространиться этому явлению повсеместно, и события 1990-х годов. Экономическая разруха и дезинтеграция здравоохранения как системы привели к тому, что теневые платежи в здравоохранении достигли угрожающих масштабов. По оценкам Бойкова, в 2001 году объем превышал 180 миллиардов рублей в год.
В 1993 году принимается закон «О медицинском страховании», который частично переложил финансирование на работодателей. Но, несмотря на попытки внедрения ОМС, в здравоохранении сохранялся критический дефицит ресурсов. По этой причине в целях экономии средств на протяжении нескольких лет на законодательном уровне последовательно вводилось ограничение всеобщей экономической доступности услуг здравоохранения, постулированное в Конституции РФ в виде принципа бесплатности. В начале было введено понятие программы государственных гарантий в виде небольшого дополнения в «Основы законодательства здравоохранения граждан» 1993 года, затем появляется понятие бесплатного здравоохранения в рамках программы государственных гарантий. Т.е. в России с помощью правового механизма сокращается объем бесплатной медицинской помощи, продиктованный недостатком финансовых, кадровых и инфраструктурных ресурсов государственной системы здравоохранения.
Правительство РФ в 1996 году разрешает государственным лечебно-профилактическим учреждениям оказывать платные медицинские услуги. Платные медицинские услуги оказываются в тех же помещениях, с теми же специалистами, на том же оборудовании, в то же время, что и бесплатная помощь. По словам Путина, в этот период происходит нарастание коммерциализации государственных больниц. По мере роста возможностей государства, когда у нас появились нефтяные и газовые деньги, российская экономика постепенно переходит на рыночные рельсы. Правительство РФ взяло уверенный курс на постепенное вхождение государственных лечебных учреждений в рынок медицинских услуг. Об этом свидетельствуют все принятые законодательные акты последних лет. Это и федеральный закон «О монетизации», и федеральный закон «Об обращении лекарственных средств». Внесение изменений в отдельные законодательные акты для совершенствования правового положения государственных учреждений – появятся учреждения несколько отличные, но очень близкие к рыночной системе. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» 2010 года и федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» 2011 года.
Кроме того, начиная с 2006 года, в здравоохранении осуществляется масштабные меры по модернизации государственных лечебно-профилактических учреждений. Производимую модернизацию ни в коем случае не нужно путать с рыночными реформами, потому что модернизация – это обновление, улучшение существующей системы, которая является текущим обязательством государства.
Эти законы и проекты имеют общую направленность по переходу государственной системы здравоохранения к рыночным отношениям. С одной стороны, мы входим в рынок, и страна делает крупные шаги в этом направлении. С другой стороны, эффективность нашего здравоохранения остается крайне низкой. На высшем уровне идут приоритеты конкуренции, развитие системы здравоохранения подкрепляется серьезными действиями. При этом сталкиваемся с противоречиями между оценками эффективности и реальным положением дел. Эти противоречия наблюдаются как на самом высоком уровне, так и в низовом звене. В настоящее время ситуация на рынке медицинских услуг характеризуется рядом этих противоречий и антагонизмам.
Законодательно платные услуги противоречат законодательству о бесплатности. Законодательно разрешено осуществлять предпринимательскую деятельность тогда, как предпринимательство не является функцией государства. Здесь опасность очень произошла. Понимаете, когда прошли платные услуги, появилась частная система. Потому что в предпринимательстве сейчас все. Говорим, что такое платное или не платное? Уважаемые коллеги, это – предпринимательство, рынок.
Вместе с тем, больницы и поликлиники получают преференции, не обоснованные логикой рыночных отношений. Бюджет несет бремя производительных затрат по содержанию зданий, сооружений, медицинского оборудования. Преференция и монополия государства начинает рынок несколько дестабилизировать, потому что рыночные законы обязательны для всех. На этом фоне частные медицинские организации оказываются в заведомо невыгодном положении. Ведь, несмотря на правовое обеспечение и предоставление бюджетных субсидий производителям услуг, частные клиники не получают поддержки, несмотря на декларируемую 41-ю статью Конституции.
Привилегированное положение государственных ЛПУ порождает демпинг цен и монополию. Этот факт на протяжении многих лет игнорируется федеральной антимонопольной службой, которая не предпринимает радикальных мер по защите конкуренции и ограничению монополии на рынке медицинских услуг. Являясь экспертом данной организации, я это подтверждаю.
Следствием этого является отсутствие инвестиций, о которых мы очень много говорим. Кто будет инвестировать, где монополизм государства, собственность и т.д.? Наверное, никто не будет. Это очень важно. Серьезнейшая и большая беда. Происходит нравственный излом врачей, которые заинтересованы в платных пациентах больше, чем в тех, которых положено принимать бесплатно. Нечеткость законодательных формулировок и границ между гарантированным объемом – надо сделать столько-то, - перед платными услугами приводит к тому, что людей под разными предлогами принуждают платить за то, что им положено делать бесплатно. Происходит торговля очередью, которая сводит на нет свободу выбора для пациента.
Самое проблемное – то, что в государстве появились люди, которые разнятся для самого государства, что недопустимо. Введя государственное здравоохранение в рынок, правительство действует исключительно с позиций управления рынком медицинских услуг. Тогда, как рынком невозможно управлять. По сути, это – саморегулируемая система.
Основным достижением российского здравоохранения принято считать бесплатность. Уважаемые коллеги, бесплатность – это не советское здравоохранение. Это было до революции, когда 30% всего населения села имело бесплатную помощь, в том числе и для работников крупных заводов. Парадоксальность ситуации заключается в том, что у нас бесплатность полностью обеспечивается государством. Хочу вам сказать, что этого нет ни в одной стране мира. Невозможно. Государство с этим не справляется. Сейчас руководители нашего государства очень этим обеспокоены. Обратите внимание: сама услуга становится дороже, а не поспевают за ней финансовые ресурсы, которые и не могут поспеть.
Получается, что в здравоохранении сейчас доминирует принцип экономической целесообразности, т.е. рациональное использование ресурсов, их экономия за счет эффективного управления отраслью. Стараются так сделать. Этот принцип вступает в антагонистическое противоречие с профессиональным представлением об объемах и видах помощи населению. Потому что экономическая целесообразность диктует сокращение объемов помощи тогда, как врачи обосновывают увеличение затрат.
Примером этого противоречия является невозможность выполнения обязательных стандартов, о которых очень много говорили сегодня, в рамках существующих нормативов ОМС. Стандарты медицинской помощи разрывают связь в базовом элементе здравоохранения – в социальной микросистеме врач – пациент, так как они ограничивают врача в общении и в выполнении им своих профессиональных функций. Например, врач не может назначить то лечение, которое считает нужным, так как необходимый препарат не входит в стандарты. Время исполнения медицинских услуг ограничено – 8 минут приема. В Москве я недавно выступал по «Эхо Москвы». Мне там говорили о 2 минутах 36 секундах приема.
Уважаемые коллеги, давайте любую аппаратуру, давайте любые деньги врачу, в какие угодно условия его посадите, - но как мы с вами можем за 8 минут, за 2 минуты поставить диагноз и выполнить стандарт? Никак. Знаете, какая самая страшная вещь есть? Нас обязывают выполнять нормативы. Вы должны выполнить эти нормативы. Их проверяет у нас обязательное медицинское страхование, а мы это выполнить не можем. Так что мы попали в очень патовую ситуацию.
Врач, оказывающий медицинскую помощь, выполняет избыточное количество не свойственных ему бюрократических и организационных функций. Происходит прогрессивное снижение профессионального уровня врача. Уровень врача идет к уровню фельдшера. У нас идет попытка наоборот – фельдшера поднять до уровня врача. Это недопустимо просто.
Система ОМС в его современном виде перестала выполнять страховые принципы и превратилась в систему передачи средств, что, по сути, является псевдострахованием. Страховые компании в соответствии с новым законом об ОМС перестали выполнять функции по защите пациентов и сосредоточили свою деятельность на выявлении недостатков в диагностике лечения. Любая страховая компания защищает больного, и это - самое главное. Что сейчас защищает страховая компания ОМС? Она защищает выполнение объемов медицинской помощи внутри системы, которую государство сбрасывает. Экономически она не может требовать с врача выполнения, - значит, она начинает заниматься передаточными функциями, но при этом обладать огромными давящими сегодня возможности, которые реализуются в наших поликлиниках и в больницах. Главные врачи стали очень бояться.
Чтобы работать в ОМС, любая медицинская организация должна подчиняться тем требованиям и соглашениям, которые устанавливаются между государством, работодателям и гражданином в ЛПУ. Это соглашение носит нерыночный характер. Их основная функция – обеспечить оказание бесплатной помощи, что делает невозможным участие в ОМС частных медицинских организаций, поскольку тарифы не соответствуют цене услуги. Следовательно, для того, чтобы покрыть затраты, медицинские организации вынуждены заниматься приписками, вымогательством и незаконными платежами. Де факт ОМС не совместим с рынком медицинских услуг.
Таким образом, структура и функции государственного обеспечения населения бесплатной медицинской помощью на сегодняшний день переполнены серьезными проблемами, затягивание решений которых наносит ущерб здоровью нации.
Предлагаемые меры: система оплаты медицинских услуг должна быть перестроена по новому принципу. Мы в рынке, уважаемые коллеги. Право на полностью бесплатную медицинскую помощь должны сохранить социально незащищенным категориям граждан: инвалидам, детям, пенсионерам и безработным. Военные и полицейские, больные социально значимые с редкими заболеваниями. Объемы бесплатной помощи должны определяться государственной программой обеспечения бесплатной медицинской помощи, которая должна финансироваться из бюджетной системы.
Условия оказания медицинской помощи должны определяться едиными для всех стандартами медицинской помощи и стандартами предпринимательской деятельности в здравоохранении, в том числе медико-экономическими, а не нормативами.
Работающее население должно получать медицинскую помощь за счет двух основных источников: добровольного медицинского страхования и взаимного некоммерческого. Взносы в ДМС и ВНС могут делать как работодатели, так и сами граждане. Граждане и работодатели, оплачивающие взносы в ДМС и ВНС, должны пользоваться существенными налоговыми льготами. Исполнителем услуг являются медицинские организации всех форм собственности, в том числе существующие государственные лечебно-профилактические учреждения. Систему ОМС следует упразднить.
Объемы государственных обязательств по финансовому обеспечению должны определяться в соответствии с едиными для всех стандартами. Контроль качества помощи передать профессиональным и предпринимательских саморегулируемым организациям, которые будут выполнять эти функции в соответствии со своими стандартами.
Государственный заказ на выполнение услуг по медицинской помощи должен распределяться на конкурсных принципах в виде конкурсов, аукционов или биржевых торгов. Основным регулятором условий конкурса должны стать саморегулируемые организации предпринимательского типа, принимающие и контролирующие выполнение единых для всех участников стандартов медицинской деятельности.
Цена на медицинские услуги, выполняемая по государственному заказу, должна быть рыночной и соответствовать затратам, включать в себя разумную прибыль.
В финансировании здравоохранения необходимо задействовать механизмы взаимного некоммерческого страхования. ВНС сейчас на рынке страхования в мире составляет более 50%. Более того, в 1948 году Япония, перенесшая ядерные бомбардировки, которая очень страдала тогда от отсутствия медицинской помощи, обратила свое внимание на Россию. Потому что до революции в России была самая мощная в мире система обществ взаимного страхования. Внедрение этой системы, о которой мы забыли, в Японии позволило им стать за 2-3 года одной из лучших стран в мире по обеспеченности медициной. Вот что такое взаимное страхование: это серьезная помощь государству, потому что, как бы мы ни хотели, - вчера В. Путин сказал о ходе к приватизации оборонных предприятий. То же самое ждет медицину.
Саморегулирование – для того, чтобы рынок медицинских услуг вошел в цивилизованное русло, необходимо создать регулирующие механизмы, создающие условия для выполнения законов на рынке. Это – саморегулирование. При сочетании саморегулирования предпринимательской и профессиональной деятельности может быть достигнут баланс между экономической целесообразностью и профессиональной оценкой потребности. Основным способом достижения данного баланса является стандартизация.
Стандарты в здравоохранении должны создаваться в следующем порядке. Стандарты предпринимательской деятельности определяют основные условия и параметры оказания медицинской помощи. На их основе создаются профессиональные и медико-экономические стандарты, стандарты медицинской помощи и стандарты качества. Стандарты должны быть обязательны для исполнителей медицинских услуг.
Кадровые реформы – необходимо коренным образом изменить систему оплаты труда в России. Сейчас врач, работающий в системе ОМС, связан трудовым соглашением с работодателем, который определяет время работы и размер заработной платы. Вы все под этим подписались. При расчете размера оплаты труда, не учитывается время, затраченное на медицинские услуги, критерии сложности и само количество медицинских услуг. Подобное игнорирование объективных трудовых показателей приводит к тому, что врач теряет стимул к своей работе. Необходимо переходить от социалистической системы к рыночно ориентированной, гонорарно повременной системе оплаты труда, которая создаст не только мотивацию, но и сформирует стимулы. Врач должен быть освобожден от выполнения несвойственных ему функций.
Для выполнения вспомогательной работы в целях экономики рабочего времени необходимо ввести полноценный институт помощников врача. Мы почему-то об этом забываем. Следует понимать, что помощник врача - это специалист с высшим медицинским образованием, по тем или иным причинам не получивший допуск к врачебной практике, а вовсе не фельдшер.
Реформирование системы здравоохранения. Учитывая, что рыночный путь здравоохранения стал реальностью, следует делает дальнейшие шаги по оптимизации всей системы. Для того, чтобы избавить государство от бремени расходов по содержанию всего имущественного комплекса, необходимо принимать меры по постепенной и строго подконтрольной передачи имущества в концессию частным управляющим компаниям. Я понимаю, что это не всем очень хорошо понятно, но здесь нет возможности. Тем самым мы снимаем нагрузку с государства колоссальную. Закон «О концессиях» позволяет уже сегодня начинать оценку и рассмотрение вопроса о передаче в концессию имущества.
Л.М. Рошаль:
- Алексей Викторович, у Вас интересный доклад. Я думаю, что сейчас в обществе столько информации, что оно не готово пока дать правильную оценку того, что Вы говорите. Если Вы возражаете, то мы полностью Ваш доклад от начала до конца опубликуем на сайте. Давайте мы обсудим его. Здесь очень важные вопросы затронуты. Может быть, одним обсуждением на сайте мы не закончим это дело и проведем после этого «круглый стол». Давайте посмотрим то рациональное звено, что в этом есть. Вы не возражаете?
А.В. Каменев:
- Нет, конечно.
Л.М. Рошаль:
- У меня вопрос к Вам. Все говорят о дискредитации частных учреждений. Это мы вчера собирались и обсуждали. Поэтому это общий вопрос, не только мой. Мы сейчас говорим о дискредитации государственных учреждений частными клиниками. Потому что у вас более высокая зарплата, и народ переходит к вам, уходит из государственных учреждений. Время приема у вас достаточное. У нас – дискриминация, только 10-15 минут. Так, у кого дискриминация?
А.В. Каменев:
- Леонид Михайлович, мы с Вами оба – врачи. Вы имеете в виду, что я Вы – собственник государственный, а я – собственник частный? Тогда я пойму. Так это и у нас, давайте не разделять. Я врачом всегда был и остаюсь. Почему уходят и где, что происходит? Я уже сказал. Врач не может выполнять свой профессиональный долг на уровне приема в государственных учреждениях, где диктуются условия для его работы. Врачи этим не довольны, и пациенты тоже не довольны.
yaplakal.com