Катастрофа А-310-300 а/к 'РАЛ' в районе Междуреченска Тип происшествия: катастрофа
Дата: 23 марта 1994 г.
Время: 0:58
Страна: Россия
Место происшествия: Кемеровская область, Междуреченский район, 3 км северо-восточнее пос. Малый Майзас
Тип ВС: Airbus A-310-300
Регистрация ВС: F-OGQS
Авиакомпания: Российские авиалинии
Рейс: 593
Расшифровка переговоровВторой пилот: Новосибирск, "Аэрофлот", 593-й проходим вашу точку на эшелоне 10 100.
Командир: Ну, Яна, будешь пилотировать?
Яна (сидит в кресле командира корабля): Нет!
Командир: На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай!..
Яна: Пап, а это можно крутить?
Командир: Новокузнецк слева видишь?
Яна: Мы так низко летим?
Командир: Десять тысяч сто метров.
Яна: Это много, да?
Командир: Много...
Яна пытается покинуть кресло.
Командир: Подожди, не торопись...
Яна: Я и так осторожно...
Появляется сын командира корабля Эльдар. Садится в кресло первого пилота.
Эльдар: Это крутить можно?
Командир: Да! Если крутить влево, куда самолет пойдет?
Эльдар: Влево!
Командир: Поворачивай! Влево крути!
Эльдар: Здорово!
Командир: Влево идет самолет?
Эльдар: Идет.
Проходит несколько минут.
Эльдар: А чего это он поворачивается?
Командир: Сам поворачивается?
Командир: Держи штурвал!
Пилот: Скорость!
Командир: Влево крути! Влево! Вправо! Влево! Земля вот! Эльдар, выходи! Вылезай, Эльдар! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи, говорю! Полный газ!
Пилот: Дал газ!
Командир: Полный газ!
Пилот: Дал!
Командир: Газ полный!
Пилот: Скорость большая очень!
Командир: Так! Выходим! Вправо! Вправо ножку!
Командир: Убери газы!
Пилот: Прибрал!
Командир: Потихо-о-о-нечку!
Пилот: Б..., опять!
Командир: Сейчас выйдем! Все нормально!
Командир: Потихоньку, говорю!
Конец записи.Подробные сведения Комиссией установлено следующее:
К началу воспроизведения магнитной записи переговоров в кабине экипажа (17:26:52) в левом пилотском кресле находился Кудринский Я.В., а в правом пилотском кресле - второй пилот Пискарев И.В. Командир воздушного судна Данилов А.В. отдыхал в пассажирском салоне.
С 17:40 в кабине экипажа находились Макаров В.Е. и дети Кудринского Я.В. В 17:43:31 Кудринский Я.В. покинул свое рабочее место, не передав управление самолетом второму пилоту Пискареву И.В., которое затем поочередно занимали вначале его дочь, а затем сын (в нарушение требований НПП ГА-85 п.п. 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
В интервале времени между 17:43:34 и 17:43:37 в левое кресло села Яна и в 17:44:10 попросила отца поднять кресло вверх. В 17:47:06 Кудринский Я.В. предложил дочери «попилотировать» самолет («Ну что, Яна, будешь пилотировать? Держись за штурвал, держись»). В период с 17:47:10 до 17:50:44 с помощью задатчика курса автопилота для демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен маневр влево с курса 111° до 102°, затем вправо до 115° с последующим (через 2 минуты 40 сек. после начала маневра) выходом самолета на заданный курс 102°. После выхода самолета на этот курс Яна в 17:51:12 освободила кресло КВС, оставшись в пилотской кабине.
В течение 7,5 минут, когда дочь Кудринского занимала пилотское кресло КВС, между отцом и дочерью велись разговоры, отвлекающие экипаж от контроля за параметрами полета.
С 17:50:04 до 17:50:46 Пискарев сделал доклад диспетчерам Новосибирск-контроль и Новокузнецк-контроль о пролете Новокузнецка и о планируемом времени пролета контрольного пункта Закир в 17:59.
В 17:51:55 левое кресло КВС занял сын Кудринского Я.В. Эльдар. Кудринский решил продемонстрировать ему принципы пилотирования самолета путем выполнения подобного, только что показанного дочери, маневра. В 17:54:25 на просьбу сына «покрутить» штурвал Кудринский дал разрешение и в 17:54:35 произнес: «Так, смотри за землей, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!».
Сын Кудринского, начиная с 17:54:39, прилагал усилия к левому штурвалу, отклоняя его влево на 3…4° в течение 5 секунд. Автопилот при этом работал на парирование создаваемого крена отклонением правого элерона. В 17:54:44 Я.В. Кудринский включил подрежим «задатчик курса» и повернул рукоятку задатчика курса автопилота на разворот влево на величину более 15° от исходного курса 105°, что создало левый крен 21,5° и уменьшило усилия на штурвале. В 17:54:52 при левом крене 17…19° Кудринский повернул рукоятку задатчика вправо для возвращения на исходный курс 105°. Автопилот отклонил элероны на уменьшения левого крена.
Таким образом, в отличие от предыдущего маневра, с разрешения Кудринского, его сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении, близком к нейтральному
Второй пилот Пискарев И.В. придерживал в это время правый штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном Кудринского Я.В – с 17:54:58 левый или правый или одновременно оба штурвала удерживались в положении 3…5° вправо.
С 17:55:05 самолет из левого перешел в правый крен.
Удерживание штурвалов в процессе выполнения самолетом разворотов с переменными по величине и направлению кренами привело к противодействию рулевой машине автопилота, появлению на удерживаемых штурвалах переменных по величине и направлению усилий и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, которое произошло в 17:55:25 при увеличении суммарных усилий на штурвалах до 11…13 кг.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) и в другой нормативной документации (15…17 кг). При удерживании обоих штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что момент отсоединения может быть незамечен пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось незамеченным экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в кабине посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и звуковой сигнализации об отсоединении автопилота. Более того, имеющаяся на самолете система сигнализации и после отсоединения автопилота продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в ранее заданном режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации и управлению в канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20°, в 17:55:36, элероны были дополнительно отклонены на 1,5…2° на правый крен. Установить, к какому из штурвалов были приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов, не представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, к 17:55:49 превысил его эксплуатационное ограничение - 45° и продолжал оставаться незамеченным экипажем. После достижения этого крена автопилот не мог полностью выполнять свои функции по стабилизации высоты. Самолет перешел в снижение.
С 17:55:12 по 17:55:36 Кудрицкий Я.В. был отвлечен от контроля за действиями сына и за параметрами полета разговором с дочерью.
В 17:55:36 Эльдар, по-прежнему находившийся в левом пилотском кресле, первым заметил «что-то непонятное» и обратил на это внимание занятого разговором с Яной отца: «А чего он поворачивается?». Кудринский Я.В. ответил: «Сам поворачивается?» Эльдар подтвердил «Да». Находившиеся в кабине экипажа пилоты с этого времени включились в поиск объяснения, почему «поворачивается» самолет. В 17:55:45 В.Е. Макаров высказал предположение об уходе самолета в зону ожидания и его поддержал Пискарев.
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию перегрузки и появлению с 17:55:52 тряски самолета (бафтинга). К этому времени крен достиг более 50°, угол атаки 4…4,5°, а вертикальная перегрузка 1.6 ед. Одновременно с появлением бафтинга за 2 секунды угол атаки изменился с 4,5° до 10° при практически неизменных отклонениях руля высоты и стабилизатора, что свидетельствует о проявлении «подхвата» по углу атаки.
Кудринский дал команду «Держи! Держи штурвал! Держи!» и через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63° второй пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала влево. При этом понявший команду в свой адрес и буквально сын Кудрицкого зажал левый штурвал в положении, близком к нейтральному на 3…4 секунды, в результате чего не были отклонены левый элерон и три из пяти спойлеров на левом крыле. Это в сочетании с увеличением угла атаки снизило эффективность поперечного управления самолетом (хотя и не оказало решающего влияния), что не позволило уменьшить правый крен, который через 19 секунд после поворота штурвала влево достиг 90°.
Действия экипажа по парированию крена в целом были неадекватными ситуации. Целесообразными действиями по выводу самолета на эксплуатационные углы атаки и восстановлению поперечной управляемости были бы отключение автопилота, отдача штурвала «от себя» для уменьшения угла атаки, затем вывод самолета из крена и снижения.
В процессе парирования крена автопилот по сигналу об уменьшении заданной высоты полета отклонил руль высоты на кабрирование, что ускорило выход самолета на большие углы атаки и сваливание. При этом, выполняя команды Кудринского и Макарова «В обратную, влево крути!», которые они подавали в течение последующих 21 секунды, сын Кудринского отклонял штурвал, мешая тем самым пилотировать Пискареву, который при невысоком росте (160 см) и сдвинутом практически в крайнее заднее положение кресле и так имел ограниченные возможности по пилотированию самолета.
Между 17:55:58 и 17:56:11 произошли срабатывания сигнализаций «Уход с заданной высоты» (дважды), «Предупреждение о сваливании» и «Отключение автопилота».
Самолет при этом с правым креном 80…90° увеличивал угол тангажа на пикирование с -15° до -50° с разгоном скорости при вертикальной перегрузке около 2 ед.
Вмешательство экипажа в управление по тангажу отклонением колонки штурвала привело в 17:56:11 к отключению автопилота с выдачей соответствующей сигнализации.
После отключения автопилота сработала автоматическая система защиты от выхода на большие углы атаки, которая отклонила стабилизатор на пикирование с -1° до -0,5°. При этом руль высоты также был отклонен на пикирование с -7,5° до +2,5°. Эти действия привели к уменьшению угла атаки до +7°, увеличению средней вертикальной скорости снижения до 200 м/с, росту вертикальной перегрузки и скорости выше предельно-допустимых значений. При этом с 17:56:04 по 17:56:18 пространственная ориентировка по крену была экипажем потеряна. Восстановив ориентировку, Пискарев отклонением штурвала влево вывел самолет из крена. Самолет оставался в пикировании с углом тангажа до 40°. Скорость к 17:56:29 достигла 740 км/ч. Второй пилот, взяв штурвал «на себя», отклонил руль высоты на кабрирование до механического упора, что создало перегрузку 4,6…4,7 ед выше установленных ограничений по прочности.
Кудринский продолжал попытки занять свое рабочее место, подавая реплики сыну «Выходи, выходи!», но Эльдар из-за значительных вертикальных перегрузок и узкого пространства между креслом и левым бортом не мог выйти из кресла.
Почти одновременно с отклонением руля высоты на кабрирование экипаж уменьшил режим работы двигателей. Действие этих двух факторов привело к интенсивному падению приборной скорости до 185…220 км/ч к 17:56:41. В этот момент кто-то (или Эльдар, вставая из кресла, или Кудринский, занимая его) резко отклонил руль направления на угол около 8° непроизвольной дачей педали. Самолет перешел в резкое правое кренение при отклоненных влево элеронах, выполнив штопорную бочку. После сваливания и выполнения штопорной бочки при углах атаки 30…35° самолет перешел в левое вращение с увеличением угла пикирования до 80…90° и уменьшением вертикальной перегрузки до нуля, т.е. до невесомости.
В 17:56:54 Пискарев, обратив внимание на уменьшение скорости менее чем 180 км/ч, трижды дал команду «Полный газ!». Самолет в этот момент находился практически в отвесном пикировании и начальной фазе разгона. Поза Кудринского в кресле, занявшего к 17:56:40…17:56:46 свое место, при его росте 170 см и сдвинутом в практически крайнее заднее положение кресле, не обеспечивала нормального управления самолетом.
К 17:57:11 скорость достигла 370 км/ч, самолет замедлил вращение по крену (крен выровнялся в пределах 20…22°, угол тангажа уменьшился до -20°. При руле высоты, остававшемся отклоненным полностью «на себя», самолет перешел на кабрирование с потерей скорости. Кудринский попеременным отклонением педали против вращения пытался остановить его, что ему удалось сделать в 17:57:56 на высоте около 300…400 м. Однако отклоненный на кабрирование руль высоты не мог обеспечить выход самолета на управляемый полет. Сделав после сваливания два витка в штопоре влево, со средней вертикальной скоростью 75м/с в 17:58:01 (0:58 23 марта мест. вр.) самолет столкнулся с поверхностью земли, полностью разрушился и частично сгорел. Находившиеся на борту экипаж и пассажиры погибли.
yaplakal.com