каких профи дебил???
Обзор ключевых документов: сроки тестирования на ВИЧ и вопрос периода «окна»
Илья Антипин
год назад
тестированиеруководства
В развитых странах уже много лет сложился относительный консенсус по срокам тестирования на ВИЧ, связанным с ситуациями риска инфицирования. Ниже мы приведем as is, так, как они есть, официальные позиции ведущих экспертных сообществ мира, снабдив их лишь необходимыми пояснениями. В том числе позиции, принятые крупными развитыми государствами в качестве официальных политик органов общественного здравоохранения. Наш перечень можно легко продолжить, рассматривая консенсусы экспертов других развитых и развивающихся стран, но в этом нет смысла, так как не будет обнаружено принципиальных разночтений с теми, что будут приведены ниже. Также мы осветим позиции, принятые странами Евросоюза и Всемирной организацией здравоохранения.
Франция. Еще в 2008 году французский регулятор в сфере здравоохранения Haute Autorité de santé (HAS, Высший орган здравоохранения) весьма четко и однозначно сформулировал политику в области тестирования на ВИЧ.
«Продолжительность серологического наблюдения в случае подозрения на ВИЧ-инфекцию
Основываясь на данных об эффективности методов, имеющихся в настоящее время на рынке стран ЕС, отрицательный результат комбинированного теста ИФА (речь идет о лабораторных тестах 4 поколения, примечание hiv.plus) через 6 недель после потенциального риска будет являться показателем отсутствия ВИЧ-инфекции. Если применена постконтактная профилактика (ПКП), то данный срок составляет 3 месяца после прекращения ПКП.
Стратегия скрининга и лабораторной диагностики в случае подозрений на ВИЧ-инфекцию, возникшую менее 6 недель тому назад, и без применения ПКП
Тестирование следует провести при первом же обращении с использованием ранее названных методов и повторить через 6 недель от даты первого тестирования.
Стратегия скрининга и лабораторной диагностики в случае подозрений на ВИЧ-инфекцию, возникшую менее 6 недель тому назад, при использовании ПКП
Тестирование следует провести при первом же обращении с использованием ранее названных методов. Если была применена постконтактная профилактика (ПРП), то следует дважды провести тесты на ВИЧ — через 1 месяц и 3 месяца после даты прекращения ПКП. Отрицательный результат комбинированного ИФА через 3 месяца после окончания ПКП будет считаться показателем отсутствия ВИЧ-инфекции.»
Цитата на языке оригинала (версия документа на английском языке): Duration of serological follow-up in the case of suspected HIV exposure(стр. 32).
Based on the performance of the techniques currently available on the European market, a negative result from the combined ELISA screening test 6 weeks after suspected HIV exposure will be considered as indicating that no HIV infection is present. In the case of post-exposure prophylaxis, the period remains 3 months after discontinuing treatment.
Screening and laboratory diagnosis strategy in the case of suspected HIV infection within less than 6 weeks and without any prophylactic treatment
An initial search for the HIV infection must be carried out in the exposed patient from the very first consultation, using the methods previously defined. It will be repeated 6 weeks after the time of suspected HIV exposure.
Screening and laboratory diagnosis strategy in the case of suspected HIV infection and with prophylactic treatment
An initial search for the HIV infection must be carried out in the exposed patient from the very first consultation, using the methods previously defined. It will be repeated 1 month and 3 months after discontinuing the prophylactic treatment. A negative result from the combined ELISA screening test 3 months after discontinuation of prophylactic treatment will be considered as indicating that no HIV infection is present.
Германия. Немецкие регуляторы чрезвычайно конкретны. Они описывают не только поколение тестов, рекомендованное для скрининга – четвертое, но и технические параметры таких тестов, а именно соответствие стандарту HIV-1 P24 Antigen WHO International Standard 90/636.
Данный стандарт в том числе предполагает использование тестов 4 поколения с чувствительностью к вирусному антигену p24 равной или меньшей, чем 2 МЕ/мл. Впрочем, это общее требование для маркировки соответствующей продукции European Conformity в странах ЕС. Чувствительность 1 МЕ/мл соответствует 10 пг/мл, то есть 2 МЕ/мл = 20 пг/мл.
Для понимания данной размерности приведем заявленную производителем чувствительность распространенной в Российской Федерации коммерческой тест-системы Abbott ARCHITECT HIV Ag / Ab Combo: в версии, одобренной FDA 18 июня 2010 года: аналитическая чувствительность к антигену ВИЧ p24 составляет 18,39 пг/мл (диапазон 17,80-19,68 пг/мл).
Основной германский документ в области тестирования на ВИЧ называется крайне громоздко: «Верификация инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): серологический скрининг, последующее подтверждение при помощи тест-систем на основе антител или путем выявления последовательностей нуклеиновых кислот ВИЧ. Мнение объединенной комиссии по диагностике Немецкой ассоциации по борьбе с вирусными заболеваниями (DVV) и Общества вирусологии (GfV) в кооперации с Немецким обществом СПИД (DAIG), Немецкой ассоциации специалистов в области ВИЧ-инфекции (DAGNÄ) и Ассоциации врачей-микробиологов, вирусологов и инфекционистов-эпидемиологов (BÄMI). 2015».
Так как в данном документе указано полное соответствие тезисов с позициями, изложенными в европейском руководстве European Guideline on HIV testing 2014, а также в ключевом документе по тестированию на ВИЧ-инфекцию швейцарской Концепции тестирования на ВИЧ Bundesamt für Gesundheit (BAG), то два последних документа мы приводим лишь в виде ссылок, дабы не дублировать идентичную информацию.
«1.1 Отрицательный результат скринингового теста на ВИЧ-инфекцию.
Отрицательный результат скрининговых тестов на ВИЧ исключает ВИЧ-инфекцию с высоким уровнем надежности. Могут быть исключения при условии, что
-последнее потенциально рискованное событие было менее 6 недель назад (для тестов 4 поколения) или менее 12 недель назад при использование тест-систем 3 поколения или экспресс-тестов (речь идет о так называемых аптечных экспресс-тестах, но не лабораторных, примечание hiv.plus).
Примечания:
1. Аналогичная оценка содержится в определениях Европейского руководства по тестированию на ВИЧ 2014 года и швейцарской Концепции тестирования на ВИЧ 2013 года.
2. Если проводилась постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП), то временное окно 6 или 12 недель (в зависимости от использованного типа тестов, примечание hiv.plus) следует отсчитывать от даты прекращения ПКП. Если имеются подозрения на недавнее инфицирование ВИЧ (менее 6 недель), а выработка антител не фиксируется, то следует использовать ПЦР-тест на РНК ВИЧ.
-редкие варианты ВИЧ-инфекции
например, для ВИЧ-1 группы O или ВИЧ-2 не гарантируется детекция антигена ВИЧ, а выявляются эти варианты детекцией вирус-специфических антител.
-имеет место ранее возникшая иммуносупрессия или иммунодефицит с расстройством образования антител (в данном случае может наблюдаться отсроченное выявление антител к ВИЧ)».
Цитата на языке оригинала: «1.1 Negatives Ergebnis im HIV-Screeningtest
Ein negatives Ergebnis im HIV-Screeningtest schließt eine HIV-Infektion mit hoher Sicherheit aus. Ausnahmen können bestehen, wenn
-die letzte potenzielle HIV-Exposition kürzer als 6 Wochen zurückliegt (bei Verwendung von Testsystemen der 4. Generation) oder kürzer als 12 Wochen bei Verwendung von Testsystemen der 3. Generation oder von Schnelltesten.
Anmerkungen:
1. Eine analoge Einschätzung ist auch definiert in „2014 European Guideline on HIV testing“ und dem schweizerischen „HIV-Testkonzept 2013“.
2. Wird eine antiretrovirale Postexpositionsprophylaxe (PEP) durchgeführt, beginnt das Zeitfenster von 6 bzw. 12 Wochen erst nach dem Absetzen der PEP (siehe auch Anlage B). Bei Verdacht auf eine erst kürzlich erworbene HIV-Infektion (Expositionszeitpunkt <6 Wochen) und noch fehlender Antikörperbildung sollte eine HIV-NAT durchgeführt werden (siehe Abschn. 2 und Anlage B).
-eine Infektion mit einer seltenen
HIV-Variante vorliegt, z. B. HIV-1 Gruppe O oder HIV-2 (der Nachweis kann hierbei ggf. ausschließlich auf der Detektion virusspezifischer Antikörper basieren, da der (sensitive)Nachweis von HIV-Antigen nicht in jedem Fall gesichert ist).
-ein/e präexistierende/r Immunsuppression/Immundefekt mit Antikörperbildungsstörung vorliegt (hier kann es zum zeitlich verzögerten Nachweis von HIV-Antikörpern kommen)».
Для некоторой детализации процитируем позицию немецких экспертов из Robert-Koch-Institut, изложенную в Руководстве по ВИЧ/СПИД, 2016, которая полностью поддерживает мнение Объединенной комиссии, изложенное выше:
«Специфические антитела обнаруживаются в среднем через 22 дня у инфицированного человека, а вирусный антиген - уже через 16-18 дней. Вирусные нуклеиновые кислоты можно детектировать в среднем даже через 11 дней. Однако надежное исключение ВИЧ-инфекции требует значительно более длительных периодов времени, чем упомянутые выше средние значения. Для диагностики используется двухступенчатый алгоритм (ИФА и иммуноблот, как и в Российской Федерации, примечание hiv.plus). Скрининг, основанный на одном только тесте на обнаружение антител к ВИЧ (ИФА 3-го поколения), по-прежнему требует для надежного исключения ВИЧ-инфекции сроки, предполагающие возможный период «окна» в 12 недель. Если используются современные тесты 4-го поколения, которые помимо антител также обнаруживают антиген ВИЧ, надежное обнаружение требует не более 6 недель. Таким образом, через 6 недель после возможного воздействия наличие отрицательного результата при скрининг-тесте 4 поколения на антитела к ВИЧ и антигену ВИЧ, инфекция может быть исключена с большой уверенностью (при отсутствии обнаружения специфических антител или антигена p24)».
Цитата на языке оригинала: Spezifische Antikörper werden im Durchschnitt nach 22 Tagen bei einem Infizierten nachweisbar und Virusantigen bereits nach 16-18 Tagen. Virale Nukleinsäuren können im Durchschnitt sogar schon nach 11 Tagen diagnostiziert werden. Ein sicherer Ausschluss erfordert jedoch deutlich längere Zeiträume als die genannten Mittelwerte. Bei Verwendung einer Zweistufendiagnostik, die im Suchtest allein auf dem Nachweis von HIV-Antikörpern beruht (ELISA 3. Generation), ist daher noch immer ein 12-Wochen-Zeitfenster festgelegt, um eine HIV-Infektion sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen. Werden moderne Suchteste der 4. Generation verwendet, die neben Antikörpern auch HIV-Antigene nachweisen, ist ein sicherer Nachweis in der Regel schon nach maximal 6 Wochen möglich. Damit gilt auch, dass 6 Wochen nach möglicher Exposition durch ein negatives Ergebnis im HIV-Antikörper-/Antigen-Suchtest der 4.Generation eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden kann (keine spezifischen Antikörper oder p24-Antigen nachweisbar).
Великобритания. В 2014 году эксперты British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) и Expert Advisory Group on AIDS (EAGA, консультативный совет Главного санитарного врача Соединенного королевства) выпустили отдельное официальное заявление о «периоде окна».
«Рекомендации BHIVA/BASHH/BIS UK с 2008 года предусматривают использование тестов 4 поколения для тестирования на ВИЧ-инфекцию. Данные тесты определяют наличие антител к ВИЧ и антигена p24 ВИЧ одновременно. Подавляющее большинство людей демонстрирует позитивный результат такого теста в образцах венозной крови уже через 4 недели от момента инфицирования. Людям, планирующим тестирование на ВИЧ по поводу конкретного риска, который возник менее чем за 4 недели назад, не следует откладывать тестирование, так как можно упустить возможность диагностики ВИЧ-инфекции, в том числе в острую фазу, когда риски передачи инфекции весьма высоки. Таковым людям следует предложить тестирование при помощи тест-систем 4 поколения, а также рекомендовать повторить его через 4 недели от даты, которую человек рассматривает как дату риска.
Отрицательный результат теста 4 поколения, проведенного через 4 недели после риска инфицирования, с весьма высокой вероятностью исключает ВИЧ-инфекцию. Повторное тестирование через 8 недель от даты, рассматриваемой как время риска инфицирования, следует рассмотреть лишь при событиях с высоким риском инфицирования (тут подразумевается, что оценка риска инфицирования в данном случае производится не человеком, обратившимся за тестом, а квалифицированным специалистом, имеющим представление о понятии высокого риска, примечание hiv.plus).
Людям, подвергающимся регулярному риску передачи ВИЧ-инфекции, следует рекомендовать тестирование через регулярные промежутки времени. Также следует проводить тесты на другие инфекции, передающиеся половым путем, в соответствии с рекомендациями по диагностике соответствующих инфекций».
Цитата на языке оригинала: HIV testing using the latest (fourth generation) tests is recommended in the BHIVA/BASHH/BIS UK guidelines for HIV testing (2008). These assays test for HIV antibodies and p24 antigen simultaneously. A fourth generation HIV test on a venous blood sample performed in a laboratory will detect the great majority of individuals who have been infected with HIV at 4 weeks after specific exposure.
Patients attending for HIV testing who identify a specific risk occurring less than 4 weeks previously should not be made to wait before HIV testing as doing so may miss an opportunity to diagnose HIV infection (and in particular acute HIV infection during which a person is highly infectious). They should be offered a fourth generation laboratory HIV test and be advised to repeat it when 4 weeks have elapsed from the time of the last exposure.
A negative result on a fourth generation test performed at 4 weeks post-exposure is highly likely to exclude HIV infection. A further test at 8 weeks post-exposure need only be considered following an event assessed as carrying a high risk of infection.
Patients at ongoing risk of HIV infection should be advised to retest at regular intervals. Patients should be advised to have tests for other sexually transmitted infections in line with advice on window periods for those infections.
США. В 2018 году на сайте CDC (ЦКЗ, Центры по контролю и профилактике заболеваний США) в разделе HIV Testing in Clinical Settings (Тестирование на ВИЧ в условиях лечебного учреждения) был размещен материал под заголовком Understanding the Window Period, опубликованный Denver Prevention Training Centers. Данный документ примечателен тем, что дает абсолютно четкие указания для специалистов по консультированию при тестировании на ВИЧ-инфекцию, основанные на результатах относительно недавних исследований.
«Как консультировать клиентов
После ситуации с потенциальным риском инфицирования необходимо провести первоначальный тест на ВИЧ. Если он проводится в течение периода окна и является отрицательным, для последующего тестирования доступны следующие варианты:
-Используйте тест Ag/Ab (тест 4 поколения, примечание hiv.plus) при сроках 44 дня или более после потенциально рискованного контакта.
-Используйте тест на IgM/IgG к ВИЧ (тест 3 поколения, примечание hiv.plus) при сроках 50 дней или более после потенциально рискованного контакта.
-Используйте экспресс-тесты (тесты для POC – point of care, то есть безаппаратные амбулаторные экспресс-тесты того типа, что в РФ называют «аптечными», примечание hiv.plus) при сроках 90 дней или более после потенциально рискованного контакта.
-Если присутствуют симптомы острой ВИЧ-инфекции (ниже расшифровывается о какого рода симптомах идет речь: лихорадка, лимфаденопатия или боль в горле, примечание hiv.plus), выполните качественный или количественный ПЦР-тест на РНК ВИЧ».
Цитата на языке оригинала: How to Counsel Clients
After a possible exposure, an initial HIV test should be performed. If the initial HIV test is performed within the window period and is negative, several options are available for follow-up testing.
-Offer a lab-based Ag/Ab test at greater than or equal to 44 days after exposure.
-Offer an HIV IgM/IgG sensitive lab-based test at greater than or equal to 50 days after exposure.
-Offer POC testing at greater than or equal to 90 days after exposure.
-If symptoms of acute HIV infection are present, perform a NAT or viral load.»
Understanding the Window Period. Denver PTC. Адаптация hiv.plusUnderstanding the Window Period. Denver PTC. Адаптация hiv.plus. Инфографика отражет данные из исследования Delaney KP. и др, 2017 (PMID: 27737954) и относится к тест-системам одобренным FDA.
ВОЗ. В заключение приводим позицию Всемирной организации здравоохранения, изложенную в Консолидированном руководстве для служб тестирования на ВИЧ, 2015.
«3.3.1 Повторное тестирование в период серологического «окна» Часто при послетестовом консультировании людям с не реактивным (отрицательным) результатом теста на ВИЧ дается рекомендация о повторном тестировании спустя некоторое время для того, чтобы исключить острый инфекционный процесс, находящийся в той точке, где обнаружение тестом на ВИЧ может не произойти – другими словами, в период «окна». Однако такое повторное тестирование необходимо только для тех людей, которые сообщают о недавнем риске или же постоянном риске инфицирования ВИЧ. Для большинства людей, которые тестируются на ВИЧ-инфекцию, дополнительное повторное тестирование для исключения попадания в период «окна» не является необходимым и является пустой тратой ресурсов.
Для большинства людей, получивших отрицательный результат при тестировании на ВИЧ, дополнительное тестирование для исключения попадания в период «окна» не требуется.
Широко распространенная практика и растиражированная в самых разных источниках рекомендация о повторном тестировании «через три месяца периода окна» не является верной. Большинство людей, которые тестируются на ВИЧ, и их результат тестирования отрицательный, особенно в случаях тестирования в условиях клиники, не имеют недавнего риска передачи ВИЧ-инфекции. Для небольшого меньшинства людей, которое сообщает об обоснованном недавнем риске передачи ВИЧ-инфекции, может быть рекомендовано повторное тестирование через 4-6 недель.»
Цитата на языке оригинала: 3.3.1 Retesting during the window period
In many settings post-test counselling messages recommend that all people who have a non-reactive (HIV-negative) test result should return for retesting to rule out acute infection that is too early for the test to detect – in other words, in the window period. However, retesting is needed only for HIV-negative individuals who report recent or ongoing risk of exposure. For most people who test HIV-negative, additional retesting to rule out being in the window period is not necessary and may waste resources.
For most people who test HIV-negative, additional retesting to rule out being in the window period is not necessary.
The routine and widely reiterated advice to everyone with a negative test result to retest after a “three month window period” is not appropriate. This is because most people who receive HIV testing and test HIV-negative, particularly where HIV testing is offered routinely in clinical settings, will not be at risk from recent infection. For a small minority who identify a specific recent suspected exposure, retesting after four to six weeks can be advised.
Если какого-то нашего читателя приведенные данные не убедят, то вряд ли его вообще что-то способно убедить, и таковому человеку ничего не останется, как руководствоваться самостоятельно написанной картиной мира по данному вопросу.
Haute Autorité de santé (HAS) / Economic Evaluation and Public Health Department. HIV infection screening in France - Screening Strategies. 2009. has-sante.fr.
Nakatsuma A, Kaneda M, Kodama H. и др. Detection of HIV-1 p24 at Attomole Level by Ultrasensitive ELISA with Thio-NAD Cycling. PLoS One. 2015 Jun 22;10(6):e0131319. PMID: 26098695.
Nachweis einer Infektion mit Humanem Immundefizienzvirus (HIV): Serologisches Screening mit nachfolgender Bestätigungsdiagnostik durch Antikörper-basierte Testsysteme und/oder durch HIV-Nukleinsäure-Nachweis : Stellungnahme der Gemeinsamen Diagnostikkommission der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten e. V.(DVV e. V.) und der Gesellschaft für Virologie e. V. (GfV e. V.). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2015 Aug;58(8):877-886. PMID: 26115869. Полный текст
Gökengin D, Geretti AM, Begovac J. и др. 2014 European Guideline on HIV testing. Int J STD AIDS. 2014 Sep;25(10):695-7P04. PMID: 24759563.
Bundesamtes für Gesundheit. Das schweizerische HIV Testkonzept. 2013. Полный текст.
RKI-Ratgeber. HIV-Infektion/AIDS. 08/03/2016. rki.de
Webster DP, Donati M, Geretti AM, Waters LJ, Gazzard B, Radcliffe K. BASHH/EAGA position statement on the HIV window period. Int J STD AIDS. 2015 Sep;26(10):760-1. PMID: 26232737. Полный текст
Consolidated Guidelines on HIV Testing Services: 5Cs: Consent, Confidentiality, Counselling, Correct Results and Connection 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 Jul. WHO.
Understanding the Window Period. Denver Prevention Training Centers. denverptc.org. Связанная ссылка cdc.gov.
yaplakal.com