А по наряду допуску прокатит?
УТВЕРЖДАЮ:
_____________________________
должность, Ф.И.О.
_____________________________
подпись
«___»__________ 200__ год
НАРЯД – ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1.Выдан (кому) ______________________________________________________________________
должность руководителя работ, ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2.На выполнение работ________________________________________________________________
указывается характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы
3.Место проведения работ_____________________________________________________________
отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение
4.Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе бригады ее состав и
требуемые сведения проводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом прилагаемом пункте).
№
п/п
Ф. И. О.
(производитель работ,
ответственный, старший
исполнитель, бригадир)
Выполняемая
функция
Квалификация
(разряд, группа по
электробезопасности)
С условиями работы ознакомлен,
инструктаж получил
Подпись Дата
* Если это требует нормативный документ, регламентируемый безопасное проведение работ.
5.Планируемое время проведения работ :
Начало ____________ время_________ дата
Окончание ____________ время_________ дата
6.Меры по обеспечению безопасности ____________________________________________________
указываются организационные и технические меры безопасности , осуществляемые при подготовке объекта к
______________________________________________________________________________________
проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной индивидуальной защиты, режим
работы
7.Требуемые приложения_____________________________________________________________________________ наименование схем, эскизов, анализов, ППР, и т.п.
8.Особые условия ___________________________________________________________________________________ в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
9.Наряд выдал ______________________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдававшего наряды
10.Согласовано :
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической, и др. при
необходимости).
___________________________________________________________________________________________________
название службы, Ф.И.О. ответственного лица, подпись, дата
___________________________________________________________________________________________________
11.Объект к проведению работ подготовлен :
Ответственный за подготовку объекта _________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
Руководитель работ ___________________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
12.К выполнению работ допускаю_______________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
13.Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
№
п/п
Меры безопасности в п.6 выполнены
Начало работы Окончание
Время
(ч, мин.)
Подпись
допускающего к
работе
Подпись
руководителя
работ
Время
(ч, мин.)
Подпись
руководителя работ
14.Наряд – допуск продлен до ___________________________________________________________________________
дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф. И. О., должность
15.Продление наряда – допуска согласовано (в соответствии с п.10)___________________________________________ название службы, цеха, участка, др, дата,
_____________________________________________________________________________________________________
должность ответственного, Ф.И.О. , подпись
16.К выполнению работ на период продления допускаю_____________________________________________________
должность допускающего,
_____________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. ,подпись, дата, время
17.Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады Выведен из состава бригады
Ф.И.О. С условиями
работы
ознакомлен,
проинструк-
тирован
(подпись)
Квали-
фикация,
разряд,
группа
Выпол-
няемая
функция
Дата,
время
Ф.И.О. Дата,
время
Выпол-
няемая
функция
Руково-
дитель
работ
(подпись)
18.Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди
выведены, наряд допуск закрыт ________________________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
____________________________________________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ
____________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ,подпись, дата, время